Trecho do texto publicado, sem os números de RG e CPF. O texto completo está no documento oficial.

POR CÔNJUGE OU COMPANHEIRO (A).
 Assumo, por força deste instrumento, a condição de responsável solidário quanto à quitação integral do crédito tributário, no valor principal de R$ ________________________________________, relativo ao Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana - IPTU, relativo ao(s) imóvel(is) com cadastro(s) fiscal(is) nº(s) ________________________, previsto no Código Tributário Municipal conforme já expressamente confessado pelo contribuinte______________________________ (informar nome e cédula de identidade do devedor), cujo pagamento, com os acréscimos legais, dar-se-á por meio do Programa de Recuperação Fiscal - Refis, criado pela Lei Complementar Municipal n. ________, de _____ de __________________________ de _________.
Estou ciente de que os efeitos da responsabilidade solidária ora assumida serão mantidos mesmo na hipótese da dívida vir a ser exigida pelo seu valor original, conforme legislação vigente à época dos respectivos fatos geradores, por força de eventual exclusão do débito do Programa de Recuperação Fiscal - REFIS.
Santa Rita do Passa Quatro,.....de........................de ……...

 ________________________________________ Assinatura Nome CPF RG Endereço Complemento Bairro CEP Cidade UF

 DIÁRIO OFICIAL ESTÂNCIA CLIMÁTICA E TURÍSTICA DE SANTA RITA DO PASSA QUATRO Conforme Lei Municipal nº 3.366, de 16 de novembro de 2017 Estância Climática e Turística de Santa Rita do Passa Quatro – Estado de São Paulo www.santaritadopassaqua…